A gestão financeira em instituições de saúde — sejam elas hospitais, clínicas, laboratórios ou consultórios — enfrenta um desafio diário conhecido como ciclo de receita. Dentro desse ecossistema, poucas coisas causam tanto impacto no fluxo de caixa quanto a ocorrência de glosas médicas e hospitalares.
A glosa representa a recusa, por parte das operadoras de planos de saúde, em pagar por determinado serviço, procedimento, taxa, medicamento ou material cobrado pelo prestador de serviço de saúde. Quando uma glosa acontece, o dinheiro investido na assistência ao paciente fica retido, demandando tempo, esforço e recursos administrativos para tentar sua recuperação através de contestação.
Compreender profundamente o que gera esses cancelamentos de pagamento e, principalmente, implementar estratégias eficazes para evitar a ocorrência de glosas é o caminho mais seguro para garantir a sustentabilidade financeira da instituição.
Tipos de glosas
Glosas administrativas
As glosas administrativas são as mais comuns no dia a dia e, paradoxalmente, as mais fáceis de serem evitadas, pois decorrem diretamente de falhas operacionais, burocráticas ou de digitação. Não há discussão médica ou clínica envolvida nesse tipo de recusa.
- divergência cadastral: erro de digitação no nome do paciente, número da carteirinha inválido, CPF divergente ou plano suspenso/inativo no momento do atendimento.
- ausência de autorização prévia: realização de exames, cirurgias ou internações sem a devida senha ou guia de autorização emitida pela operadora de saúde.
- extrapolação do prazo de envio: envio das faturas fora do cronograma de faturamento pactuado em contrato com a operadora.
- incompatibilidade de tabelas: cobrança de procedimentos utilizando códigos TUSS (Troca de Informações na Saúde Suplementar) desatualizados ou valores divergentes dos acordados nas tabelas contratuais (CBHPM, Simpro, Brasíndice, entre outras).
- falta de assinatura: guias de atendimento ou comprovantes de execução de serviços sem a assinatura ou biometria do paciente.
Glosas técnicas
Diferente das administrativas, as glosas técnicas envolvem a assistência direta ao paciente e dependem da avaliação de médicos e enfermeiros auditores. Elas ocorrem quando a operadora questiona a conduta clínica ou a falta de comprovação técnica da execução do serviço.
- falta de checagem da enfermagem: medicamentos, materiais ou curativos que foram cobrados na conta, mas não contam com o carimbo, assinatura e horário de checagem do profissional de enfermagem na folha de prescrição.
- ausência de justificativa médica: utilização de medicamentos de alto custo, exames de alta complexidade ou diárias em UTI sem a devida fundamentação clínica registrada pelo médico assistente no prontuário.
- uso inadequado de materiais e medicamentos: cobrança de dosagens desproporcionais ou materiais incompatíveis com o procedimento realizado (como a cobrança de múltiplos pares de luvas estéreis para um procedimento simples).
- ausência de laudos técnicos: exames de imagem (tomografias, ressonâncias) ou anátomo-patológicos cobrados sem o respectivo laudo assinado pelo especialista anexado ao processo.
Glosas lineares
As glosas lineares correspondem aos cortes genéricos e automáticos aplicados pelas operadoras de saúde sobre determinados itens da conta, sem que haja uma análise individualizada do prontuário do paciente.
- corte de pacotes: a operadora indefere a cobrança de itens fracionados por entender que eles já deveriam estar embutidos no valor global de uma diária ou cirurgia (como a recusa do pagamento de taxas de salas cirúrgicas ou gases medicinais).
- negativas sistêmicas: recusa automática de determinados materiais de consumo (como kits de paramentação ou curativos especiais) sob a alegação de taxa indevida, exigindo renegociação contratual.
Como evitar glosas
Evitar glosas não é uma tarefa restrita ao setor de faturamento. Trata-se de um compromisso institucional que envolve desde os recepcionistas da entrada até a equipe médica. A seguir, destacam-se as principais estratégias para reduzir drasticamente os índices de glosa.
Validação automatizada de elegibilidade
A primeira linha de defesa contra as glosas administrativas está no atendimento inicial. A recepção deve validar o status da carteirinha do paciente no exato momento da chegada.
- integração via webservice: utilize softwares que façam a verificação em tempo real (por elegibilidade tokenizada ou biométrica) junto ao portal da operadora antes de liberar o atendimento.
- conferência de documentos: estabeleça como regra a verificação rigorosa de documentos de identidade com foto para evitar inconsistências nos dados cadastrais básicos.
Gestão eficiente de autorizações prévias
Procedimentos eletivos, exames de alta complexidade, cirurgias e internações necessitam de autorização prévia.
- central de autorizações: centralize a responsabilidade de solicitar, acompanhar e anexar as senhas de autorização nas guias antes da realização do procedimento.
- atenção aos prazos de validade: senhas de autorização possuem prazo de validade. Caso o procedimento seja reagendado, a autorização precisa ser renovada no portal da operadora.
Implementação do Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP)
O prontuário em papel é um dos maiores causadores de glosa técnica devido à ilegibilidade, rasuras e perda de folhas de checagem.
- obrigatoriedade de registro: com o PEP, os médicos e enfermeiros são orientados pelo próprio sistema a preencher todos os campos obrigatórios (justificativa clínica, horário de aplicação, descrição cirúrgica) para concluir o atendimento.
- assinatura digital (Certificado ICP-Brasil): garante a validade jurídica de todas as evoluções clínicas, eliminando recusas por ausência de assinatura ou carimbo do profissional.
Atualização constante de matrizes e tabelas de faturamento
O setor de faturamento precisa trabalhar com informações em tempo real para não utilizar códigos defasados da TUSS ou taxas que já sofreram reajuste.
É fundamental que faturas nunca sejam submetidas à operadora sem antes parametrizar o sistema de gestão hospitalar com os aditivos contratuais e regras de pacotes vigentes para aquele período.
Ciclo de prevenção contínua
A prevenção de glosas não é um projeto isolado, mas sim um ciclo contínuo de melhoria que passa pelas seguintes etapas operacionais:
- captação e validação: recepção e checagem de elegibilidade do paciente.
- assistência e registro: atendimento com registro em Prontuário Eletrônico e checagem de enfermagem.
- auditoria concorrente: verificação presencial no leito durante a internação.
- pré-faturamento preventivo: auditoria automatizada dos arquivos XML TISS antes da transmissão.
- análise de indicadores e feedback: monitoramento mensal dos índices de glosa por tipo (administrativa, técnica ou linear), direcionando treinamentos para corrigir os gargalos identificados.
Ao integrar processos bem definidos, treinamento de pessoal e recursos tecnológicos adequados, as instituições de saúde conseguem transformar o cenário financeiro, reduzindo o desperdício de recursos e garantindo que o valor cobrado reflita com precisão o trabalho assistencial prestado.
E para entender da melhor forma o impacto das glosas evitadas e daquelas que acabam ocorrendo, e melhorar a gestão financeira como um todo, conheça 9 indicadores financeiros importantes para clínicas e consultórios acompanharem.