O faturamento na área da saúde suplementar é um ecossistema complexo, altamente regulamentado e repleto de particularidades operacionais. A relação entre prestadores de serviços (hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais liberais) e operadoras de planos de saúde envolve o envio diário de centenas de guias, laudos e prontuários.
Nesse fluxo financeiro e administrativo, a glosa surge como um dos maiores desafios para a sustentabilidade econômica das instituições de saúde. Compreender detalhadamente o funcionamento do recurso de glosa e saber como elaborá-lo e apresentá-lo de forma técnica e objetiva é essencial para recuperar valores não pagos e proteger o caixa da instituição.
O que é o recurso de glosa
O recurso de glosa é a contestação formal fundamentada enviada pelo prestador de serviço à operadora do plano de saúde, com o objetivo de demonstrar que a cobrança efetuada originalmente era legítima e devida, solicitando o reprocessamento e o pagamento do valor retido.
O direito ao recurso está respaldado pela legislação brasileira, pelo Código Civil (cumprimento de contratos de prestação de serviços), pelas resoluções normativas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pelas diretrizes estipuladas nos contratos firmados entre prestadores e operadoras.
Trata-se de uma etapa indispensável na gestão do ciclo de receita (Revenue Cycle Management). Uma instituição que não contesta suas glosas aceita passivamente a perda de margem financeira sobre serviços efetivamente prestados aos beneficiários.
Onde é apresentado
O canal e o meio de apresentação do recurso de glosa dependem diretamente dos acordos contratuais estabelecidos entre o prestador e a operadora, bem como das diretrizes da ANS para a Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS).
Portais eletrônicos das operadoras (Padrão TISS)
A forma mais comum e recomendada atualmente é por meio do portal eletrônico de faturamento e recursos disponibilizado pela própria operadora. O padrão TISS exige que as trocas de informações ocorram via webservice ou arquivos XML padronizados.
- Lote de Recurso de Glosa: O prestador gera um arquivo XML no padrão TISS contendo o demonstrativo de recurso de glosa e realiza o upload no portal.
- Módulos WEB de Contestação: Muitos portais oferecem um painel individualizado onde o faturista seleciona a guia glosada, escolhe o motivo do recurso e anexa a documentação probatória digitalizada em formato PDF.
Protocolo físico e Correios
Embora a digitalização seja predominante, operadoras de pequeno porte, autogestões regionais ou convênios específicos ainda podem exigir o envio físico do recurso.
- Documentação Física: O formulário de recurso de glosa do padrão TISS deve ser impresso, assinado pelo gestor de faturamento ou auditor da conta e entregue juntamente com as cópias autenticadas dos documentos comprovatórios.
- Comprovação de Entrega: Nesses casos, o envio deve ocorrer com Aviso de Recebimento (AR) ou mediante protocolo presencial no setor de contas médicas do convênio, assegurando a comprovação da data de entrega para fins de prazo contratual.
Prazos legais e contratuais
O local e a forma de apresentação dependem estritamente do cumprimento dos prazos de contestação.
A Resolução Normativa nº 503/2022 da ANS (e legislações correlatas sobre contratação) estabelece que o prestador deve ter um prazo justo estipulado em contrato para apresentar recursos — em regra, variando entre 30 a 180 dias a contar do recebimento do Demonstrativo de Análise de Conta Médica (DADM).
A operadora também possui prazos definidos em contrato (geralmente de 30 a 60 dias) para responder ao recurso e efetuar o pagamento do valor reavaliado e aceito.
Caso o recurso seja indeferido na esfera administrativa interna da operadora sem justificativa válida, o recurso pode ser escalado para a junta médica arbitral (quando previsto contratualmente), para a ANS (via Notificação de Intermediação Preliminar – NIP) ou para a esfera judicial.
Como criar e apresentar o recurso
A criação de um recurso de glosa eficaz exige um processo estruturado de investigação, compilação de provas e argumentação lógica. Recursos genéricos, sem documentação probatória ou enviados fora do padrão técnico tendem a ser sumariamente indeferidos pela equipe de auditoria do plano de saúde.
Abaixo está o passo a passo completo para elaborar e apresentar o recurso corretamente:
Análise detalhada do demonstrativo de retorno
Assim que o faturamento recebe o lote pago, deve-se emitir o Demonstrativo de Glosa / Retorno de Faturamento.
Identifique o código do motivo da glosa atribuído pelo convênio (tabela de motivos do padrão TISS, como o código 1001 – Cartão de identificação do beneficiário inválido ou 1802 – Medicamento não coberto pelo rol/contrato).
Separe as contas por categorias: glosas fáceis de resolver (erros cadastrais) e glosas complexas (auditoria médica).
Investigação da causa raiz
Não tente responder ao recurso sem antes consultar o histórico do atendimento:
Para glosas administrativas, verifique se houve erro de digitação do código do procedimento (tabela TUSS), se a guia de autorização anexada possuía número divergente ou se a data de envio extrapolou o cronograma da operadora.
Para glosas técnicas, solicite e revise o prontuário do paciente, a folha de prescrição médica, o relatório de checagem de enfermagem, o boletim anestésico e a descrição cirúrgica.
Levantamento da documentação comprobatória
O recurso só é aceito se respaldado por provas incontestáveis. As evidências variam conforme a natureza da cobrança:
- Comprovante de Autorização: Guia impressa ou espelho da autorização eletrônica prévia obtida junto ao portal antes da realização do procedimento.
- Prontuário e Evolução Clínica: Cópia da evolução médica que descreve a necessidade clínica da prescrição de determinado medicamento de alto custo ou procedimento extra.
- Checagem de Enfermagem: Cópia do documento assinado e carimbado comprovando que o medicamento ou insumo foi efetivamente administrado ao paciente no horário prescrito.
- Laudos de Exames: Relatório assinado pelo médico radiologista ou patologista justificando o resultado do exame realizado durante a urgência/emergência.
- Notas Fiscais de Opme (Órteses, Próteses e Materiais Especiais): Cópia da nota fiscal de compra emitida pelo fornecedor e etiqueta de rastreabilidade devidamente afixada no prontuário.
Redação da justificativa técnica
A fundamentação da defesa deve ser redigida de forma clara, profissional, objetiva e polida. Evite tom emotivo ou acusações genéricas, sempre apresentando o maior volume possível de informações relevantes para o caso, fundamentando os dados em documentos e demais elementos de comprovação.
Formatação no Padrão TISS
Preencha a Guia de Recurso de Glosa (seja no sistema da instituição ou direto na interface web do plano).
Certifique-se de preencher corretamente todos os campos obrigatórios:
- Número da guia atribuído pelo prestador.
- Número da guia atribuído pela operadora.
- Código do procedimento/item glosado (Código TUSS).
- Valor cobrado versus valor glosado.
- Código do motivo da glosa atribuído na análise.
- Texto da justificativa técnica.
Envio do lote e armazenamento do protocolo
Envie o recurso dentro do prazo vigente e guarde o comprovante.
- Se feito via portal: Salve o comprovante em PDF e o número de protocolo gerado pelo sistema da operadora.
- Se feito via XML/TISS: Arquive o recibo de entrega transmitido pelo webservice.
- Se feito via meio físico: Guarde a cópia assinada com o carimbo do protocolo de recepção.
Acompanhamento e gestão
O processo não termina no envio. É fundamental monitorar o status do recurso no próximo lote de pagamento (geralmente nos 30 a 60 dias subsequentes).
- Recurso Deferido: O valor é liberado e creditado na conta bancária do prestador. A conta deve ser baixada no sistema de faturamento.
- Recurso Indeferido (Re-glosa): Analise o motivo alegado pela operadora para o segundo indeferimento. Se o convênio mantiver a glosa de forma injustificada, avalie a viabilidade de levar a discussão para a junta médica, para a comissão de credenciamento do convênio ou para a assessoria jurídica.
Agora, para não precisar investir em recursos de glosa, e aumentar a quantidade de trabalho administrativo, veja como evitar glosas e obter mais rapidamente o faturamento.