Criado em 2003 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e implementado a partir de 2005, o padrão TISS (Troca de Informações de Saúde Suplementar) trouxe consigo também a tabela TUSS (Terminologia Unificada de Saúde Suplementar).
Ambos devem ser entendidos, e terem suas atualizações acompanhadas, por clínicas, consultórios e demais estabelecimentos de saúde que atendem clientes de operadoras de planos de saúde.
Os regramentos e as uniformizações do padrão e da tabela são obrigatórios em ações como transferência de informações, envio de documentos e até cumprimento de obrigações acessórias. E cometer erros, ou ignorar alguma imposição, acarreta em penalização, que pode ser pesada.
Padrão TISS
Por meio dessa formatação, rotinas, dados e documentos necessários na relação entre estabelecimentos, planos e órgãos públicos são padronizados. Assim, a troca de informações e documentação, de parte a parte, segue modelos, códigos, normas e demais predefinições mantidas em todo o Brasil.
A obrigatoriedade de adesão e seguimento ao padrão ocorreu em 2012, sete anos após o início da implementação, com a Resolução Normativa 305 do Ministério da Saúde. Desde lá, profissionais e empresas da área que buscam expandir seus negócios com parcerias junto a planos de saúde precisam estar a par do tema e de suas novidades periódicas.
Componentes do padrão TISS
Organizacional
O objetivo dessa parte é estabelecer regras de funcionamento e uso do padrão em si, além de apresentar pontos como:
- versão e data de publicação do texto visualizado;
- razões e histórico de alterações no padrão;
- definições oficiais do padrão TISS e suas regras de aplicação;
- regras para a atualização do texto.
Conteúdo e Estrutura
Esse componente define a arquitetura e o modelo de conteúdo que devem ser seguidos nas comunicações, em preenchimentos de guias e formulários e na produção de outros documentos.
Por exemplo, duas das várias padronizações, que constam em Conteúdo e Estrutura, são a mensagem de verificação de elegibilidade enviada do prestador para a operadora do plano e a resposta dessa verificação no caminho contrário.
Representação de Conceitos
Aqui é apresentada a tabela TUSS, que abordaremos a seguir, para todos os usuários do padrão aplicarem sempre os mesmos termos para identificar serviços, procedimentos, materiais médicos e uma série de outras coisas envolvidas, e que precisam ser uniformemente nomeadas, nas rotinas de saúde, administrativas e burocráticas de operadoras e estabelecimentos.
Segurança e Privacidade
Trata-se de ações obrigatórias, e algumas recomendadas, de proteção ao sigilo e à confidencialidade dos dados dos pacientes.
O componente demanda que a clínica tenha atenção à Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), conte com uma boa estratégia de adequação a ela e mantenha políticas e práticas eficientes de controle de acessos e proteção às informações de pacientes.
Comunicação
O último componente determina tecnicamente os métodos e meios de troca das mensagens, conforme definições do tópico Conteúdo e Estrutura, adotando a linguagem XML para os arquivos transferidos.
Tabela TUSS
Citada no componente Representação de Conceitos do padrão TISS, a tabela TUSS se divide em quatro categorias:
- procedimentos médicos;
- materiais e medicamentos;
- taxas e diárias;
- materiais especiais, próteses e órteses.
Para cada categoria, a tabela estabelece termos que devem ser usados de maneira uniforme por todos os envolvidos e códigos que identificam eventos e itens em sistemas e documentos.
Portanto, a relação entre as siglas é a seguinte: a tabela TUSS é parte do padrão TISS e ferramenta prática essencial para seu funcionamento.
Penalidades previstas
Não seguir práticas e prazos regrados pelo padrão e pela tabela configura infração e há penalidades descritas para cada violação. As ações vedadas, e respectivas sanções, constam no escopo do padrão e estão regulamentadas na Resolução Normativa 489 de 2022 do Ministério da Saúde.
Multa de R$ 25 mil
Prevista para o não envio ou envio em atraso de informação ou documento solicitado pela ANS. O valor ainda é individualizado para cada documento ou dado não entregue ou fornecido fora do prazo.
Caso um item não seja transmitido por um ano ou mais, a empresa pode ter revogada a sua autorização de funcionamento, e mantida a multa. E se uma informação for omitida por dois períodos de solicitação ou mais (por exemplo, três anos sem entrega de um dado solicitado anualmente), é acrescido o valor de R$ 5 mil por período de omissão aos R$ 25 mil originais.
Multa de R$ 35 mil e advertência
É direcionada ao CNPJ que não seguir normas do padrão TISS ao trocar dados com operadoras de planos de saúde.
Outras violações e penas
Há infrações que não estão diretamente explicitadas no documento oficial do padrão, mas que podem ser cometidas se ele não for integralmente respeitado, para as quais a mesma resolução prevê penalidades.
Por exemplo, encaminhar à ANS documentação ou informação com erros gera multa de R$ 10 mil, o que pode ocorrer se os critérios padronizados não forem observados ao elaborar um dado ou documento.
Quando os responsáveis pela clínica ou consultório decidem entrar no mercado de atendimento a usuários de plano de saúde, uma das principais tarefas é entender o padrão TISS e a tabela TUSS completamente para adequar a estrutura da empresa a ela. Nesse momento, contar com auxílio jurídico especializado pode ser um diferencial importante e que vai evitar prejuízos no futuro.
Inclusive, as obrigações e normas que se referem somente às operadoras também devem ser conhecidas pelos empresários de clínicas e consultórios. Esse conhecimento evita que os estabelecimentos e profissionais sejam prejudicados por atos indevidos dos próprios planos ou que deixem de exigir algum direito, ou cumprimento de obrigação por parte das operadoras.
No seu estabelecimento são atendidos clientes de planos de saúde? Pretende começar a atender? Conte sua experiência ao lidar com o padrão ou deixe sua dúvida sobre ela nos comentários.